Cea mai importantă intervenție medicală, despre care nu ați auzit niciodată

un articol de Sebastian Rushworth

În cele câteva luni pe care le-am petrecut anul trecut, ca medic într-un spital geriatric, am fost frapat, în mod special, de cantitatea foarte mare de medicamente prescrise fiecărui pacient.

Această situație este cunoscută sub numele de polifarmacie și se constituie într-o problemă imensă, într-o continuă agravare.

În SUA, 31% dintre adulții vârstnici luau, în 2006, cinci sau mai multe medicamente pe zi. Pentru ca, peste câțiva ani, procentul să crească până la 36%.[1] Iar în ceea ce îi privește pe suedezi, tot în 2006, procentul adulților care luau cinci sau mai multe medicamente pe zi era de 17% în 2006, și de 19% în 2014.[2] Procent care, în cazul celor care depășiseră vârsta de 90 de ani, ajungea până la 80%.

Dar, ați putea spune că, la urma urmei, medicamentele alea le fuseseră prescrise dintr-un motiv bine întemeiat. Persoanele în vârstă suferă, în general, de mai multe afecțiuni și, prin urmare, au nevoie de mai multe medicamente.

Toate acestea sunt adevărate doar până la un punct, realitatea fiind ceva mai complicată.

Prima problemă se referă la felul în care sunt efectuate studiile științifice privitoare la medicamente, acestea analizând, de cele mai multe ori, un grup care suferă de o singură afecțiune, a inimii, ca să dau un exemplu, și exclude persoanele care au, totodată, ”comorbidăți” precum, să zicem, boli pulmonare sau diabet. Totodată, aceste studii exclud, de obicei, persoanele trecute de o anumită vârstă.

Ceea ce înseamnă că există extrem de puține date despre ceea ce se întâmplă atunci când administrăm medicamente persoanelor cu mai multe afecțiuni de bază, sau vârstnice și, pe cale de consecință, nu știm dacă ele ajută într-adevăr sau, dimpotrivă, fac rău pacientului. Pentru că extrapolăm din datele care se aplică, de fapt, altor pacienți, mai tineri, și/sau mai sănătoși.

O a doua problemă este că toate studiile astea sunt făcute cu pacienți care au rinichi și ficat funcțional. Rinichii și ficatul fiind organele care metabolizează și elimină medicamentele din organism. Astfel încât cei cu boli de rinichi sau de ficat nu vor putea metaboliza și excreta medicamentele la fel de eficient ca persoanele sănătoase, ceea ce înseamnă că, în cazul lor, există un risc crescut de a obține niveluri toxice ale medicamentului în organism. Și, chiar dacă un medic verifică (eventual), funcția renală a unui pacient, atunci când îi indică un medicament nou, de cele mai multe ori nu există niciun fel de urmărire ulterioară care, având în vedere că funcția renală scade odată cu înaintarea în vârstă, ar putea asigura că medicamentul este în continuare adecvat.

A treia problemă este că pacienții, și în special cei vârstici, sunt văzuți de mulți medici diferiți și, de obicei, al doilea medic nu are, în general, informații complete despre motivele prescrierii unui medicament. Ceea ce înseamnă că el nu va interveni sfătuind pacientul să renunțe și, pe cale de consecință, acesta va acumula, pe parcurs, un număr din ce în ce mai mare de medicamente.

Când mă uit în diagramele pacienților observ, deseori, că mulți dintre ei înghit medicamente prescrise cu mai bine de zece ani în urmă, unele dintre acestea aproape ieșite din uz fiindcă, între timp, s-a demonstrat că sunt ineficiente sau chiar dăunătoare. Adesea, pacienții înșiși nu au nici cea mai mică idee pentru ce anume iau un anumit medicament, ei îl înghit pur și simplu, ascultători, fiindcă le-a fost prescris, la un moment dat, de un medic.

Cum se întâmplă, de exemplu, în cazul dozelor mici de aspirină, luate de o sumedenie de oameni în vârstă, fără afecțiuni cardiace subiacente, pentru a preveni atacurile de cord, și asta în ciuda dovezilor apărute în ultimii ani, conform cărora, în acest caz, daunele produse depășesc în mod clar beneficiile.

Unui medic îi este adesea imposibil să găsească diagrama originală care să explice de ce și când anume i-a fost prescris pacientului un anumit medicament. Așa că îi va fi mai ușor să i-l prescrie în continuare, decât să ”își asume riscul” de a renunța la el.

O a patra problemă este că studiile care analizează combinațiile de medicamente sunt realmente foarte puține, și asta în ciuda faptului că există o sumedenie de sinergii periculoase, care ar trebui evitate cu orice preț. Am să vă dau câteva exemple.

Mulți oameni în vârstă au fibrilație atrială, o tulburare a inimii legată de un risc crescut de accident vascular cerebral. Riscul poate fi redus luând un diluant al sângelui, cum ar fi, de pildă, warfarina. Problema este că mulți oameni cu fibrilație arterială au, de asemenea, probleme de anxietate și sunt, prin urmare, tratați cu sertralină (de ex., zoloft). Or, sertralina are un ușor efect anticoagulant care, în combinație cu alte medicamente, poate da însă un risc semnificativ de hemoragie. Iar, dacă de exemplu, pacientul are și unele dureri articulare, i se va prescrie, prin urmare, și paracetamol (tilenol, acetaminofen), care în combinație cu warfarina prezintă un risc crescut de hemoragie.

Fiecare dintre aceste medicamente ar putea fi bune luate singure dar, în combinație, riscul de hemoragie intracraniană sau de ulcer hemoragic, două boli care pot fi fatale, devine foarte ridicat. Or, în realitate, medicamentele sunt utilizate, de cele mai multe în combinație. Asta în condițiile în care, așa cum spuneam, studiile care să arate în ce moment pot deveni diverse combinații dăunătoare, sunt extrem de puține.

Încă un exemplu. Mulți vârstici iau unul sau mai multe medicamente pentru tensiune arterială. Acestea scad capacitatea organismului de a regla fluxul de sânge către creier și astfel, vor avea un risc crescut de leșin și cădere. Și tot ei au, de asemenea, probleme cu somnul, pentru care li se prescriu, de asemenea, benzodiazepine. Acestea te fac să fii puțin amețit crescând, de asemenea, riscul de cădere, mai ales dacă trebuie să te ridici și să faci pipi în mijlocul nopții, așa cum fac, deseori, bătrânii. În plus, aceștia mai pot avea diverse probleme de durere, pentru care li se prescriu opioide, ceea ce crește și mai mult riscul de cădere. Iar căderile sunt principala cauză de deces și diazabilitate la această categorie de vârstă.

Nu doar că nu există suficiente cercetări cu privire la acest tip de sinergii periculoase, dar nici medicii nu sunt întotdeauna la curent cu pericolele. Sunt dispus să pariez că majoritatea medicilor nu știu cât de proastă este ideea de a combina warfarina cu paracetamolul, aceasta fiind o combinație frecvent întâlnită.

În mod evident, cu cât consumul de medicamente este mai mare, cu atât crește și riscul interacțiunilor periculoase și, așa cum scriam mai sus, nu este deloc neobișnuit ca persoanele în vârstă să ia zece, sau chiar mai multe medicamente. Nici nu vreau să mă gândesc la câte interacțiuni periculoase sunt expuși de aceste cocktailuri.

O altă problemă care contribuie la polifarmacie este că unele medicamente dau dependență. Opioidele (cum ar fi oxicontina) și benzodiazepinele (cum ar fi valium-ul), sunt cele mai evidente exemple. Altele, cum ar fi inhibitorii pompei de proton (omeprazol), utilizate pentru tratarea gastritei și a refluxului acid) sunt greu de oprit, câtă vreme organismul încearcă să compenseze faptul că capacitatea sa de a produce acid este blocată, astfel încât, în momentul în care scoateți din nou pedala de pe frâne, corpul supracompensează producția de acid gastric iar pacientul are mai multe simptome decât oricând. În loc să aștepte răbdător o atenuare, el se va reîntoarce la inhibitorul pompei de protoni și va rămâne cu el pe viață.

Problema polifarmaciei a primit din ce în ce mai multă atenție în ultimii ani, mai cu seamă printre medicii specializați în tratarea populației vârstnice, soluția fiind ”de-prescrierea”. Adică, în loc să adauge la lista de medicamente pe care le ia un pacient, medicul să le elimine pe cele care nu mai sunt necesare, sau au devenit chiar dăunătoare.

O meta-analiză publicată în British Journal of Clinical Pharmacology[3], în 2016, a încercat, astfel, să cuantifice măsura în care ”de-prescrierea” poate scădea mortalitatea. Aceasta a inclus 10 studii randomizate, controlate, cu un total de 3.151 de pacienți. Vârsta lor medie a fost de 74 de ani, iar perioada de urmărire s-a întins pe 10 ani. Autorii nu au raportat conflict de interese.

O ciudățenie acestei analize a fost aceea că a inclus atât intervenții în care pacienților li s-a scăzut efectiv numărul de medicamente prescrise (8 studii cu un total de 1,906 pacienți), cât și intervenții în care furnizorii de asistență medicală au fost doar ”educați” privitor la beneficiile ”de-prescrierii” și felul în care aceasta se poate realiza (două studii cu un total de 1.245 de pacienți). Mi se pare extrem de ciudat că ambele au fost puse sub aceeași umbrelă.

Din fericire, cele două tipuri de intervenție au fost analizate separat în ceea ce privește efectul asupra mortalității , așa că aceste informații există. Însă au fost combinate în analizele privitoare la calitatea vieții, sau atunci când s-a cercetat dacă efectul variază în funcție de grupele de vârstă.

Este o problemă deoarece o intervenție indirectă, în care discuți cu medicii despre ”de-prescriere” va avea un efect mult mai slab decât una directă în care scoți efectiv unele medicamente din rețetele pacienților.

Și, pe cale de consecință, orice analiză care îmbină educația despre ”de-prescriere” cu intervenții reale de ”de-prescriere”, va arăta un efect mai slab decât în realitate. E ca și cum ai dilua o băutură alcoolică cu apă (n. trad.). Am încercat să înțeleg modul de gândire al autorilor și singura explicație logică este că au dorit ca studiul lor despre ”de-prescriere” să nu găsească suficiente beneficii.

Oricum, să analizăm rezultatele:

La examinarea rezultatelor generale a celor zece studii randomizate, a existat o reducere de 18% a șanselor de a muri. Cu toate acestea, diferența nu a fost considerată semnificativă statistic. Dar, așa cum am spus, acest rezultat include și studiile privitoare la simpla ”educare” a furnizorilor de servicii medicale cu privire la ”de-prescriere”.

Dar, dacă analizăm analizăm rezultatele obținute atunci când sunt incluse numai studiile care au implementat în mod direct de-prescrierea, per total, în acea situație, s-a observat o reducere de 38% a șanselor de a muri în perioada de urmărire de zece ani! O diferență foarte semnificativă statistic!

Pentru a prezenta lucrurile complet, trebuie să spunem că, în studiile care s-au ocupat doar de ”educația” furnizorilor de servicii medicale, a existat o creștere cu 20% a șanselor de a muri. Practic, se pare că încercarea de a ”educa” medicii îi face mai predispuși să-și omoare pacienții.

Ce concluzie putem trage din toate acestea?

”De-prescrierea” are un impact major asupra mortalității. O reducere cu 38% a mortalității înseamnă enorm. Mai cu seamă că tot ce trebuie să facem pentru a obține acest beneficiu, este să luăm mai puține pastile. Pentru comparație, conform unei meta-analize[4], statinele scad șansele de deces cu 14%. Or, știm cu toții că acestea sunt vândute ca fiind slavatoare de vieți. Ei bine, efectul renunțării la ele este de aproape trei ori mai mare.

Din câte se poate observa, doar ”prelucrarea” medicilor cu privire la ”de-prescriere” nu pare să funcționeze. Pentru mine, acest lucru este ușor de înțeles. Majoritatea lor lucrează sub presiunea timpului și, prin urmare, nu izbutesc să studieze în detaliu listele de medicamente ale pacienților, pentru a decide care medicamente pot fi eliminate în siguranță. Ca să nu mai amintim că medicii se confruntă și cu lobby-ul companiilor farmaceutice, care le pretind să prescrie cât mai multe medicamente, și nicidecum mai puține.

Deci, cel mai bun lucru pe care îl puteți face, ca pacient, este să vă informați despre medicamentele dvs. și să evitați administrarea prea multor pastile. Întrebați-vă întotdeauna medicul de ce vi se prescrie un anumit medicament, cât de mari sunt beneficiile la care puteți să vă așteptați, care sunt potențialele daune și cât timp ar trebui să luați acel medicament. Dacă răspunsurile primite nu vă mulțumesc, este dreptul dvs. să refuzați și, de asemenea, aveți dreptul de a spune că, înainte de a decide dacă îl luați sau nu, doriți să mergeți acasă și să faceți câteva cercetări. Acest lucru este deosebit de important atunci când vine vorba despre medicamente care, odată începute, sunt greu de oprit.

Realitatea este că un medicament ar putea fi benefic atunci când este administrat singur, dar dăunător atunci când este combinat cu altele. În general, atunci când numărul de medicamente pe care le luați depășește cinci, efectele negative ale fiecărui medicament suplimentar încep să depășească efectele pozitive. Iar efectele negative cresc exponențial cu fiecare medicament în plus, ca risc al interacțiunilor și al sinergiilor periculoase.

Un lucru binecunoscut în rândul medicilor și asistenților medicali care îngrijesc pacienții în ultimele lor săptămâni și zile de viață este că simptomele acestora se ameliorează, adesea, atunci când se ia decizia de a opri administrarea tratamentului de lungă durată, eliminându-li-se majoritatea medicamentelor.

Iată o idee pentru un studiu controlat, randomizat, pe care mi-ar plăcea să-l văd realizat: luați un grup de pacienți vârstnici care consumă, fiecare, peste zece medicamente. Clasificați medicamentele în funcție de cât de importante credeți că sunt. În grupul de intervenție, scăpați de toate medicamentele, cu excepția celor cinci pe care le-ați considerat cele mai importante. (evident, va trebui să înlocuiți medicamentele de care ați scăpat cu placebo.) Grupul de control continuă ca înainte. Vedeți câți sunt în viață cinci ani mai târziu.

Eu cred că grupul de intervenție ar trăi mai mult, cu o calitate a vieții semnifictiv mai mare decât grupul de control.

Nicio companie farmaceutică nu ar finanța vreodată un asemenea studiu, din motive evidente.

Ar trebui să fie finanțat de Guvern sau de un filantrop. Deci, dacă aveți în jur de câteva milioane de dolari și doriți să aduceți o imensă contribuție la sănătatea umană…. sunteți binevenit să puneți în aplicare această idee.

Sursa: https://sebastianrushworth.com/