O scurtă radiografie a răspunsului suedez la pandemia de covid 19[1]

Un articol de Sebastian Rushworth

Răspunsul suedez la pandemia de covid 19 a devenit unul dintre cele mai discutate subiecte din ultimele șase luni. Având în vedere multitudinea de dezinformări și, totodată, faptul că sunt deseori întrebat privitor la situația actuală, am decis să fac o mică trecere în revistă, încercând să acopăr evenimentele cheie din perspectivă suedeză, detaliind exact toate restricțiile impuse, precum și motivația acestora.

Dar, înainte de orice altceva, de ce a decis Suedia să urmeze o cale atât de ”aberantă”?

În realitate, pentru a fi cu desăvârșire sinceri, Suedia nici nu ar putut proceda altfel. Conform constituției noastre, suedezii au dreptul la liberă circulație, atât în țară, cât și în afara acesteia. Există o lege a bolilor infecțioase care permite instituirea unor restricții limitate fără a permite, însă, închiderea generală. Iar puterea statului de a impune restricții asupra persoanelor este foarte limitată. Acesta fiind, probabil, motivul principal pentru care răspunsul suedez la pandemia de covid 19 a fost mult mai limitat decât ceea ce am putut observa în alte țări.

Să fie, oare, politicienii suedezi, mai înțelepți decât cei din restul lumii? Cu siguranță, nu. Doar că, în vreme ce alte guverne au cedat, probabil, atât presiunii interne a mass-mediei, cât și celei externe, exercitate de alte guverne și diverse organizații internaționale, guvernul suedez, chiar să fi vrut, nu dispunea de această opțiune.

Părți mari ale mass-mediei suedeze au fost de fapt, de la bun început, partizane ale închiderii totale, așadar mult mai în concordanță cu mass media din străinătate, decât cu propriul lor guvern. De exemplu, pe 13 martie, la începutul pandemiei, Peter Woladarski, editor al celui mai important cotidian suedez, Dagens Nyheter, a solicitat lockdown total, în conformitate cu ceea ce se întâmpla în exterior. Iar tabloidele erau pline cu povești de groază. La fel ca în orice altă țară occidentală, mass media suedeză a hrănit oamenii cu o doză zilnică de ”infectări” și ”statistici de deces”, de cele mai multe ori cu desăvârșire scoase din context. Așadar, în vreme ce presa din majoritatea țărilor a mărșăluit la unison cu guvernele țărilor respective, în Suedia lucrurile s-au petrecut diferit.

Un alt aspect care trebuie luat în considerare este acela că agențiile suedeze de stat sunt, în mare măsură, libere să se conducă singure, iar capacitatea guvernului de a interveni zilnic în deciziile funcționarilor publici este extrem de limitată.

În aceeași ordine de idei, însuși guvernul a avut un rol limitat în ceea ce privește ”răspunsul suedez”, principalele decizii fiind luate de funcționarii publici ai Autorității Suedeze de Sănătate Publică, Anders Tegnell fiind, datorită roului său de epidemiolog de stat, principalul factor de decizie.

Așa stând lucrurile, poate faptul că deciziile importante cu privire la reacțiile de răspuns vizavi de pandemie au fost luate nu de politicieni, ci de epidemiologi profesioniști a jucat, de asemenea, un rol important în determinarea Suediei de a se deplasa într-o direcție diferită de majoritatea celorlalte țări, măsurile fiind mai degrabă științifice, decât conduse de populism.

Autoritatea suedeză de sănătate publică nu a recunoscut niciodată că scopul strategiei alese ar fi obținerea imunității de grup. Cu toate acestea, din punct de vedere epidemiologic, toate strategiile de acest fel depind, într-un fel sau altul, de acest deziderat. O strategie bazată pe vaccinare se bazează, de asemenea, pe obținerea imunității de grup, doar că alege o modalitate diferită de a o atinge. La un moment dat, într-un viitor relativ apropiat, fiecare țară de pe Pământ va fi dezvoltat imunitate de grup la covid, fie lăsând boala să se răspândească până la atingerea acelui punct, fie vaccinând suficienți oameni, în același scop.

Alternativa la această strategie este aceea de eradicare, și nu cred că există vreo persoană cât de cât cu mintea întreagă care să o poată lua în considerare. Până în prezent, în întreaga istorie a omenirii, singura boală infecțioasă care a fost eradicată cu succes este variola. Acest fapt spune ceva despre cât de dificilă este eradicarea unui agent patogen infecțios. Încercăm activ eradicarea poliomelitei de peste treizeci de ani și încă n-am izbutit asta, chiar dacă vaccinul, extrem de eficient, există încă din anii 1950.

Programul de eradicare a variolei a avut două mari avantaje. În primul rând, persoanele care au variolă, manifestă simptome foarte tipice și, în al doilea, nu există o răspândire asimptomatică. Ambele au dus la o identificare a variolei mult mai lesnicioasă decât se întâmplă, actualmente, în cazul virusului Sars-Cov-2 care se răspândește asimptomatic și împărtășește aceleași simtome cu mulți alți viruși respiratori.

Oricum, să revenim la ceea ce s-a întâmplat, de fapt, în Suedia.

Pe 24 ianuarie, Suedia a avut primul caz confirmat de covid 19. Apăruse la o femeie recent reîntoarsă din China și care a dezvoltat simptome respiratorii la scurt timp după sosirea în țară. A fost momentul în care autoritățile au ajuns la concluzia că riscul unei pandemii care să lovească Suedia era deosebit de redus. O convingere care s-a schimbat la începutul lunii martie, când a devenit clar că boala se răspândea deja rapid în nordul Italiei, unde mulți suedezi plecaseră pentru ”sportlov”, o minivacanță școlară de o săptămână, care are loc la sfârșitul lunii februarie, sau la începutul lunii martie, în fiecare an.

Câțiva dintre cei care s-au întors din Italia erau infectați cu covid și atunci boala a intrat în conștiința publicului ca fiind ceva ce se întâmpla și la noi, nu doar în alte țări. Epidemia a explodat și, pe 6 martie, am avut primul bolnav de covid 19 internat la ATI. Iar până la sfârșitul lunii numărul celor internați la terapie intensivă a crescut până la 298.

Așa se explică comportamentul statului suedez care, pe întreg parcursul lunii martie, a început să emită, la intervale de câteva zile, câte un nou edict sau recomandare. Astfel, pe 10 martie, publicul larg a fost sfătuit să evite vizitarea spitalelor sau a caselor de îngrijire medicală atunci când acest lucru nu era absolut necesar, iar persoanele cu simptome respiratorii au fost îndemnate ca, în cazurile în care munca lor presupunea contactul cu grupurile de risc, să rămână acasă. Apoi, pe 11 martie au fost interzise adunările de peste 500 de persoane, iar pe 14 martie Ministerul Suedez de externe a recomandat evitarea călătoriilor în străinătate.

Pe 16 martie, Autoritatea de Sănătate Publică a îndemnat persoanele de peste 70 de ani să evite, pe cât posibil, contactele sociale inutile și, imediat după aceea, pe 17 martie, a urmat recomandarea lucrului de acasă. În aceeași zi, guvernul a declarat că atât școlile pentru copiii cu vârste cuprinse între 16 și 19 ani, cât și universitățile trebuie să treacă la învățământul de la distanță.

Pe 19 martie, guvernul a oprit, pentru următoarele 30 de zile, intrarea în Suedia a cetățenilor din afara Spațiului Economic European decizând, de asemenea, că persoanele care vor intra în concediu medical nu vor suferi nicio reducere a salariului pe întreaga durată a pandemiei, motivând, astfel, oamenii să rămână acasă dacă sunt bolnavi. (În mod normal, în Suedia, aceștia au dreptul la doar 80% din salariu).

Pe 24 martie, Autoritatea de Sănătate Publică a cerut ca grupurile din restaurante, baruri și cafenele să fie plasate la cel puțin un metru unele de altele, închizând temporar barurile și restaurantele care au încălcat edictul. Pe 25 martie, interdicția de a aduna peste 500 de persoane într-un singur loc a fost înăsprită, numărul fiind redus la 50. Iar pe 30 martie a fost luată decizia oficială de interzicere a vizitelor la casele de bătrâni.

Măsurile adoptate în martie au rămas, în mare parte, neschimbate până în toamnă. Astfel, putem spune că, la sfârșitul acestei luni, răspunsul suedez la pandemia de covid 19 fusese deja prefigurat, modificările suplimentare ulterioare fiind puține și lipsite de însemnătate.

Așadar, în ce fel se deosebesc măsurile suedeze de acelea luate în alte țări?

Restaurantele, cafenelele, sălile de sport, saloanele de coafură și magazinele au rămas deschise. Transportul public a continuat să funcționeze. Cetățenii suedezi au fost liberi să călătorească atât în interiorul țării, cât și în afara acesteia. Și, așa cum spuneam ceva mai sus, grădinițele și școlile pentru copiii de până în 16 ani au rămas deschise pe întreg parcursul pandemiei. Totodată, au existat diverse recomandări menite să reducă la minumum riscul de răspândire a infecției, dar foarte puține restricții formale care au putut fi aplicate de către stat, fiecare individ fiind în măsură să decidă singur pentru sine.

Trebuie menționat că nu a existat niciodată vreo recomandare de purtare a măștilor, acestea fiind utilizate doar de personalul din spitale, atunci când acesta interacționa cu suspecții de covid 19 și, începând din aprilie, de personalul din casele de bătrâni, raționamentul Autorității de Sănătate Publică sprijinindu-se pe slăbiciunea dovezilor privind eficacitatea purtării măștilor la nivel de populație.

Așa cum am menționat anterior, aceasta nu a declarat niciodată că urmărește obținerea imunității de grup, scopul recomandărilor și restricțiilor fiind, mereu, ”aplatizarea curbei”. Ceea ce nu înseamnă că nu a existat o înțelegere tacită a faptului că pandemia va continua până la atingerea unui nivel semnificativ de imunitate a populației. Așadar, în locul efortului inutil de a o opri, Autoritatea de Sănătate Publică s-a concentrat pe încercarea de a tempera răspândirea infecției. Cum pe întreg parcursul lunii martie rata internărilor a crescut exponențial și nimeni nu știa cât timp va continua acest lucru, s-a considerat că ceea ce trebuie neapărat prevenit este sufocarea sistemului de prea mulți oameni care au nevoie concomitent de asistență medicală.

Pentru cazul în care lucrul acesta s-ar fi întâmplat, totuși, au fost ridicate două spitale de campanie: unul, cu câteva sute de paturi, în interiorul unui centru de expoziții dintr-o suburbie a Stockholmului, și un altul la Gothenburg, dublându-se, totodată, într-o perioadă foarte scurtă, și numărul de paturi disponibile la terapie intensivă (de la aproximativ 500, la peste 1000). În mare parte acest lucru a fost posibil prin transformarea sălilor de operații, personalul din secțiile chirurgicale fiind, de asemenea preluat și mutat la terapie intensivă. Pentru ca acest lucru să fie posibil a fost necesară anularea sau amânarea intervențiilor chirurgicale elective, ceea ce a permis ca numeroase secții de spital obișnuite, de exemplu cele pentru îngrijire post chirurgicală, să fie transformate în secții covid.

Numărul maxim de decese (115/zi) a fost atins la jumătatea lunii aprilie (la aproximativ cinci săptămâni după începerea pandemiei) și, imediat după aceea, a început un declin lent dar constant, care a continuat până în septembrie, când numărul de decese zilnice a atins un nivel minim (unu sau doi). Spitalul de campanie de la Stockholm nu a tratat, niciodată, niciun singur pacient, fiind închis în iunie, iar cel din Gothenburg imediat după aceea, în august.

În perioada de vârf a pandemiei, în luna aprilie, în spitalele din Stockholm au fost tratate, simultan, peste 1 1000 de persoane. Până în septembrie, acest număr scăzuse la mai puțin de 30. Iar în întreaga Suedie numărul internaților la terapie intensivă era de 550 la sfârșitul lunii aprilie, pentru ca la mijlocul lunii septembrie acest număr să scadă până la 12.

La începutul pandemiei, vizitele la Urgențe au scăzut drastic. Faptul că o mare parte dintre cei care se prezentau în acele zile aveau convingerea că sunt bolnavi de covid a fost compensat de faptul că, pe de o parte, mulți alții se temeau să nu fie infectați și, în plus, o mare parte a populației a încercat să nu pună presiune suplimentară asupra sistemului într-o perioadă în care se presupunea că acesta se află sub tensiune maximă.

Așa că, în lunile de vârf, aceia dintre noi care lucram la urgențe am petrecut mult timp stând pur și simplu și așteptând apariția pacienților.

Cred că vor trece ani buni până să știm cu adevărat cât de dăunător a fost acest lucru. De exemplu, în perioada de vârf, spitalul din Uppsala a înregistrat cu 50% mai puțin internări pricinuite de atacuri de cord, în vreme ce spitalele din Stockholm au înregistrat, de asemenea, cu 40% mai puține internări. Știm, de asemenea, că persoanele care au, de exemplu, un atac de cord, și nu primesc tratament de urgență, au un risc semnificativ de a muri în viitorul imediat și, în aceeași măsură, un risc semnificativ de a dezvolta complicații grave pe termen lung (de ex. insuficiență cardiacă).

Vom încheia vorbind despre toamna anului 2020. La mijlocul lunii august, odată cu încheierea vacanțelor de vară, toți copiii s-au întors la școală. La fel au făcut și studenții. Căminele de îngrijire medicală au fost redeschise vizitatorilor la 1 octombrie. Pe 23 octombrie, Autoritatea pentru Sănătate Publică a anunțat că nu mai recomandă ca persoanele de peste 70 de ani și membrii grupurilor de risc să evite contactele sociale dincolo de recomandările generale, valabile pentru tot restul populației. Și asta fiindcă există dovezi din ce în ce mai numeroase și mai greu de contestat că izolarea dăunează sănătății psihice și fizice a oamenilor, în vreme ce răspândirea virusului rămânea la un nivel scăzut. Prin urmare s-a stabilit că daunele de izolare erau, în acel moment, mai mari decât orice potențial beneficiu în ceea ce privește riscul scăzut de a cotracta covid 19.

Pe 8 octombrie, guvernul a eliminat limita de 50 de persoane pentru frecventarea barurilor, restaurantelor și cluburilor de noapte. Totuși, acest lucru a fost anulat la scurt timp după aceea, pe 22 octombrie, după ce, pe rețelele sociale, au fost difuzate videoclipuri ale unor oameni care petreceau în cluburi de noapte aglomerate. În același timp, guvernul a anuțat creșterea până la 300 a limitei numărului de persoane permise la evenimente de tipul concertelor și evenimentelor sportive.

De-a lungul lunii octombrie a existat o creștere treptată a numărului de internați la terapie intensivă, de la 24, la începutul lunii, la 60, la sfârșit. De asemenea, a existat o creștere mult mai dramatică a cazurilor, de la 633 pe 1 octombrie, la 2.616 pe data de 29, acesta fiind și cel mai mare număr de cazuri într-o singură zi. De câteva ori mai mare decât în primăvara, când însă, erau tratate la terapie intensivă de zece ori mai multe persoane.

Potrivit Autorității de Sănătate Publică, creșterea observată în luna octombrie se datorează parțial unei creșteri reale a numărului de persoane infectate dar, într-o foarte mare parte se datoreaza numărului mai mare de teste efectuate. În aprilie, Suedia efectua 20 000 de teste PCR pe săptămână, iar la sfârșitul lunii octombrie numărul acestora a crescut la 160 000 în același interval de timp.

Pe 13 octombrie, Autoritatea de Sănătate Publică a anunțat măsuri la nivel local, mai degrabă decât la nivel național. Și, imediat după aceea, pe 20 octombrie, Uppsala a devenit prima regiune care a folosit opțiunea de a crea recomandări locale mai stricte, după o creștere a numărului de spitalizări. Oamenilor li s-a recomandat să evite contactul fizic cu cei din afara gospodăriei lor imediate și să evite călătoriile cu transportul în comun. Apoi, pe 27 octombrie, persoanelor din Skåne li s-a recomandat nu doar evitarea contactului fizic, ci a oricărei interacțiuni sociale cu persoane din afara gospodăriei și a cercului imediat, precum și evitarea frecventării oricăror medii interioare publice în lipsa unei necesități imediate. Pe 29 octombrie, Stockholm, Östergötland și Västergötland au implementat măsuri similare cu Uppsala și Malmö, după ce și aceste regiuni au înregistrat creșteri ale spitalizărilor pentru covid. Acesta este stadiul în care ne aflăm acum.

Cum explic eu creșterea numărului de spitalizări?

Cred că devine destul de clar că Sars-Cov-2 este un virus sezonier, la fel ca restul celor patru coronavirusuri de ”răceală obișnuită”. Ar fi fost ciudat să nu fie așa, având în vedere cât de asemănător este cu aceștia din punct de vedere biologic. Cred, așadar, că, la fel ca în cazul tuturor celorlalți viruși respiratori sezonieri, am asistat la o scădere în lunile de vară și acum, odată cu venirea toamnei, creșterea este inevitabilă. Vorbim de o încheiere a stadiului pandemic și de o intrare în stadiul endemic.

Nu cred că ceea ce se întâmlă acum este ”un al doilea val”. Cred că ceea ce observăm este un efect sezonier. Este extrem de importantă păstrarea unei anumite perspective.

După cum am încercat să explic, numărul de cazuri reprezintă o modalitate foarte puțin eficientă de a determina cât de activ este virusul în populație. În Suedia numărul de teste este de opt ori mai mare decât în primăvară. Acesta este motivul pentru care ar trebui să ne uităm, în primul rând, la spitalizări, la cei de la terapie intensivă și la decese. Or, aceste numere cresc mult mai încet decât numărul de cazuri.

În primăvară, numărul celor de la ATI a înregistrat o creștere exponențială. Iar de data aceasta observăm o creștere treptată, care aproape sigur se va opri la un nivel mult mai scăzut.

În perioada de vârf din primăvară, mureau de covid peste 100 de persoane pe zi. În acest moment, mor trei. În același timp, avem 250 de persoane pe zi care mor din alte cauze. Așadar, covidul este în prezent responsabil pentru 1,2% din decesele din Suedia, primind, în schimb, 99% atenție.

Motiv pentru care, așa cum spuneam, e bine să privim lucrurile în perspectivă.